Å ta genene til hjelp i jakten på årsak til det sjeldne

Det finnes i dag rundt 7000 diagnoser på verdensbasis som betegnes som sjeldne tilstander. En tilstand defineres som sjelden hvis den rammer færre enn én av 2000 personer. Omlag 80 prosent av disse tilstandene skyldes en forandring i genene. Vi har tatt en prat med Charlotte von der Lippe, som er spesialist i medisinsk genetikk, Ph.D. og overlege, for å snakke om hvorfor arv og genetikk er så viktig når vi søker årsak til sjeldne diagnoser. 

Menneskekroppen består av flere milliarder av celler

I kjernen av disse cellene finnes 46 kromosomer som til sammen inneholder informasjon om alle våre arvelige egenskaper – to av kromosomene bestemmer blant annet hvilket kjønn du er.  
 
- Disse kromosomene kalles kjønnskromosomer, og betegnes med X og Y. Kvinner har vanligvis to X-kromosomer og menn har vanligvis ett X-kromosom og ett Y-kromosom. For å gjøre det enda mer komplisert, legger vi til at vi har ca. 20.000 gener, og hvert gen er det som regel to kopier av. Disse genene kan ses på som oppskrifter som gir informasjon om hvordan kroppen er satt sammen og hvordan den fungerer, forteller Charlotte.

Charlotte von der Lippe,
Spesialist i medisinsk genetikk, Ph.D. og overlege.

Arvegang spiller ofte en sentral rolle

En feil i en gen-oppskrift kan ofte være årsak til en sjelden arvelig tilstand. En person kan arve en sjelden tilstand fra en av foreldrene dersom mor eller far har en såkalt dominant arvelig tilstand. Charlotte forklarer at en sykdom alternativt kan arves recessivt hvis begge foreldrene er friske bærere av en sykdomsgivende sekvensvariant (genfeil) i samme gen. Dersom en person arver genfeilen fra begge foreldrene samtidig, blir personen syk. Men, det finnes også årsaker som ikke er relatert til arvegang bakover i familien. Noen ganger oppstår det nyoppståtte (de novo) forandringer i et gen. Dersom dette skjer kan en person få en sjelden tilstand, uten at foreldrene har den samme genfeilen.

Arv i fokus

I sjeldenfeltet er arv og genetikk viktige tema. Likevel er det slik at det lenge har eksistert kunnskap om at sykdom kan «gå» i familier. Et velkjent eksempel på dette er «Setesdalsrykkja.» - en sykdom som var godt kjent i Setesdal før den ble navngitt og beskrevet av den amerikanske legen George Huntington. Det som har forandret seg er kunnskap om årsaker, mekanismer for arvegang, og ikke minst åpenhet rundt hva man deler – både innad i en familie og med andre. 
 
- Fokus på arv og genetikk har nok blitt større de senere årene som følge av økt tilgjengelighet for gentesting for folk flest, og ikke minst tilgjengelig informasjon på nett.

Les intervju med barnelege Erle Kristensen om hvordan helsepersonell navigerer i sjeldenfeltet

- Vi må ha fokus på det «uvanlige», det er først da man vil kunne stille sterkere i jakten på årsaken til det sjeldne, sier Charlotte von der Lippe, spesialist i medisinsk genetikk, Ph.D. og overlege.

Å være sitt familietre bevisst

Dersom man har god kjennskap til sitt familietre kan familiehistorien gi en pekepinn på risiko for eventuelle arvelige tilstander. Det kan dreie seg om familier der det er økt risiko for vanlige tilstander som for eksempel hjerte- og karsykdom, eller det kan dreie seg om sjeldne arvelige tilstander.  
 
- Mange personer med sjeldne sykdommer opplever det som vanskelig å vite at de kan videreføre tilstanden til sine barn. En bekymring som også kan deles av friske personer som er kjent med at de er bærere av arvelige genfeil. Min forskning på kvinner som er bærere av de kjønnsbundne tilstandene Hemofili og Fabry sykdom tyder på at både sorg og skyldfølelse er knyttet til det å føre den sjeldne tilstanden videre. Selv om kunnskap om familiehistorien kan være til hjelp i jakten på årsak til en sjelden tilstand, er det ikke alltid at dette vil være til hjelp. Det er heller ikke alle som har kjennskap til sin familiehistorie, forteller Charlotte.  

To av Helenes tre sønner har hemofili. Les hennes historie her

Testing og metoder 

I dag brukes gentesting hovedsakelig til årsaks-utredning av tilstander hvor man mistenker en assosiasjon med forandring i et enkelt gen (monogen tilstand), og for å bekrefte en klinisk diagnose. Gentesting brukes også ved prediktiv testing og ved bærertesting for kjente genetiske tilstander.  
 
- Et potensielt utfordrende aspekt ved gentesting er for eksempel de tilfellene med prediktiv testing der en ikke kan gi et sikkert svar på når en person blir syk, for eksempel ved Huntingtons sykdom. Det er heller ikke alltid like enkelt å vite hva som er riktig tidspunkt i livet for den enkelte å teste seg ved tilstander der det er såkalt varierende penetrans og ekspressivitet. Det vil si at det ikke er sikkert om en person blir syk, og dersom personen blir syk er det knyttet usikkerhet til hvor alvorlig sykdommen blir hos akkurat den enkelte personen.  
 
Et annet eksempel på et dilemma ved gentesting er utredning av barn hvor man gjør såkalt trio-sekvensering og sammenligner barnets gener med foreldrene sine gener.  
 
- En slik undersøkelse vil avdekke om foreldrene er de biologiske foreldrene eller ikke. Gentesting sier derfor ofte ikke bare noe om den som testes, men også om nære slektninger, fortsetter hun.  
 
En av metodene vi er spesielt opptatt av i dag, er Next Generation Sequencing, også kalt NGS: 
 
- Å sekvensere et gen er å bestemme rekkefølgen – sekvensen – av nukleotidene A, T, G og C i DNA-tråden, for så å sammenligne resultatet med en referansesekvens. Nukleotidendringer som avviker fra referansesekvensen, trenger ikke forårsake sykdom, men er et uttrykk for at vi er forskjellige. Hver person har sin unike DNA-sekvens. 
 
Med nestegenerasjonssekvensering (NGS) kan man sekvensere alle genene til en person, eventuelt et utvalg av gener, samtidig.

Genetisk konsultasjon

Charlotte forklarer at dersom man selv har, eller kan være bærer av, en sjelden tilstand, kan man be fastlegen sin, eller annen behandlende lege, om henvising til en genetisk konsultasjon. Ved en slik konsultasjon kan man få svar på hva den sjeldne tilstanden innebærer. Videre kan en få generell og nøytral informasjon om diagnosen, forventet prognose, samt muligheter for oppfølging og behandling dersom dette er aktuelt. Mekanismene for den aktuelle tilstandens arvegang blir også forklart. Dersom personen ønsker informasjon om fosterdiagnostikk gis det informasjon om de muligheter som eventuelt foreligger: 
 
- Ved en genetisk konsultasjon der en person har bedt om informasjon vedrørende sin bærerstatus er det viktig for legen eller genetisk veileder å lytte til hva den enkelte personen ønsker. Charlotte vektlegger med dette hvordan rollen som helsepersonell innebærer å gi grundig informasjon for så å støtte personen i de valg personen ønsker å ta. 

Veien videre

Et viktig spørsmål er hvordan vi skal gå videre i arbeidet med å diagnostisere sjeldne tilstander.  
 
- Ettersom metoder for gentesting har utviklet seg svært mye de siste årene, er det heldigvis slik at det også påvirker hvordan utredningen av sjeldne tilstander foregår. Leger har nok alltid tenkt på det sjeldne, men tidligere har det vært vanskeligere å få sjeldne diagnoser genetisk bekreftet. 
 
Charlotte påpeker også at det er viktig at kunnskap om sjeldne diagnoser blir satt på dagsordenen, og at informasjon om sjeldne diagnoser er lett tilgjengelig: 
 
- Vi må ha fokus på det «uvanlige», det er først da man vil kunne stille sterkere i jakten på årsaken til det sjeldne, avslutter hun.

Helsenorge.no finner du en oversikt over sjeldne diagnoser som har et tilbud ved et av kompetansesentrene for sjeldne diagnoser.

Du kan ringe Sjeldentelefonen på telefonnummer 800 41 710 og vanlige fagspørsmål uten personopplysninger kan sendes til e-post: sjeldne-diagnoser@ous-hf.no.

Du kan også finne informasjon i den europeiske databasen Orphanet